Lékárník a výhrada svědomí

„Výhrada svědomí je koncept umožňující řešit závažné konflikty svědomí. Na jejím základě může člověk odmítnout konat něco, co je v příkrém rozporu s jeho svědomím. ….Výhrada svědomí vychází z předpokladu, že jednotlivec je svobodnou bytostí, která se může dobrovolně podrobit autoritě, ovšem nesmí být k takovému jednání nucena. Uplatnění nachází především v těch společnostech, v nichž státní moc prostřednictvím legislativy zasahuje do morální sféry. …. Je zavedena v právních systémech řady států, zejména pak v oblastech týkajících se vojenské služby a medicínské praxe.“ [1].

V právním systému ČR je výhrada svědomí zdravotnických pracovníků specifikována v zákoně č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, v platném znění [2] (dále jen „zákon“).  Konkrétně v § 50, odst.2: „Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi  v  případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí  nebo  náboženskému  vyznání.  O  této  skutečnosti  je  povinen  ihned    informovat    poskytovatele,    který    zajistí    pacientovi   jiného    zdravotnického   pracovníka.  Nemůže-li  poskytovatel  zajistit  jiného    zdravotnického  pracovníka,  zajistí  pacientovi  jiného poskytovatele,    který  mu  zdravotní  služby  poskytne,  pokud pacient zajištění jiného poskytovatele   neodmítne.   Záznam   o   odmítnutí   zajištění  jiného    zdravotnického  pracovníka  nebo poskytovatele je součástí zdravotnické dokumentace;  záznam   podepíše   pacient  a  zdravotnický  pracovník.   Zdravotnický  pracovník  nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb    pacientovi  z důvodu uvedeného ve větě první, pokud by odmítnutím došlo    k  ohrožení  života  pacienta  nebo  k  vážnému  ohrožení jeho zdraví a    poskytovatel  není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným     zdravotnickým  pracovníkem.  Podle  věty  první  až  čtvrté  se obdobně    postupuje, odmítne-li poskytnutí zdravotních služeb poskytovatel.“

Parlamentní shromáždění Rady Evropy přijalo 7.10.2010 Rezoluci č. 1763 (2010) [3] (dále jen „rezoluce“), která se týká výhrady svědomí.  Uvádím překlad této rezoluce dle sborníku k semináři o výhradě svědomí [4]:

1. „Žádná osoba, nemocnice nebo instituce nesmí být nucena ani jakkoli diskriminována za odmítnutí vykonat nebo asistovat při potratu, eutanazii nebo jednání, které vede k usmrcení lidského zárodku.
2. Parlamentní shromáždění zdůraznilo potřebu potvrdit  právo na výhradu svědomí současně se zodpovědností státu zajistit pacientům právo na přístup k zákonné a včasné zdravotní péči. Shromáždění vyjadřuje obavu, že neregulované použití výhrady svědomí může neúměrně postihnout ženy, zejména ty s nižšími příjmy nebo ty, které žijí v odlehlých oblastech.
3. V naprosté většině členských států Rady Evropy je uplatňování výhrady svědomí přiměřeně regulováno. Existuje zde srozumitelný právní systém týkající se uplatňování výhrady svědomí ve zdravotnictví, který zajišťuje, že práva občanů jsou respektována, chráněna a naplňována.
4. Vzhledem k povinnosti členských států zajistit přístup k zákonné zdravotní péči a chránit právo na zdraví, tak jako povinnosti zajistit právo svobodného projevu a myšlení, svědomí a vyznání pro poskytovatele zdravotních služeb, Shromáždění vyzývá členské státy Rady Evropy, aby vypracovaly jasná a srozumitelná pravidla, která definují a usměrňují výhrady svědomí ve zdravotnictví tak, aby:

4.1 zajistily právo na výhradu svědomí při zapojení se do sporných případů

4.2 zajistily, že pacienti budou včas informováni o výhradách a odkázáni k jinému poskytovateli zdravotních služeb

4.3 zajistily pacientům řádnou péči, zejména v naléhavých případech.“

Rezoluce 1763 (2010) byla přijata následujícím způsobem: Parlamentní shromáždění Rady Evropy hlasovalo o návrhu rezoluce 12347 (dále jen „zamítnutý návrh“) nazvané Přístup žen k zákonné zdravotní péči: problém neregulovaného užívání výhrady svědomí, tato rezoluce obsahovala také návrh doporučení a vysvětlující memorandum [5].  Autorem tohoto návrhu byla poslankyně Christine McCafferty z Velké Británie. Tento návrh byl vůči uplatňování výhrady svědomí restriktivní a nakonec nebyl přijat (pro přijetí návrhu rezoluce 12347 se vyslovilo 51 delegátů (včetně 4 českých), proti bylo 56 a 4 se zdrželi (také 1 český)). Shromáždění pak následně přijalo nový text – Rezoluci 1763 (2010). [3] [8].

Srovnáním zákona s rezolucí je zřejmé, že formulace „.poskytovatel zajistí pacientovi jiného zdravotnického pracovníka..“ nebo „..zajistí pacientovi jiného poskytovatele..“ uvedená v bodu 2 § 50 zákona je více omezující než formulace „…odkázáni k jinému poskytovateli zdravotních služeb“ uvedená v bodu 4.3. rezoluce.

Výše uvedená formulace v zákoně se blíží spíše formulaci uvedené v bodu 4.1.2.3. zamítnutého návrhu [5]: : „…zavazuje poskytovatele zajistit, že pacient přijme příslušnou péči od poskytovatele, ke kterému byl odkázán.“  Formulaci bodu 4.1.2.3. zamítnutého návrhu kritizovalo Evropské centrum pro právo a spravedlnost (mezinárodní nevládní organizace) jako nucení poskytovatele k nepřímé spolupráci s vyhrazovanou činností. Tato organizace ve svém Memorandu [6] (dále jen „ECLJ memorandum“), vydaném k zamítnutému návrhu, mj. uvádí, že výhrada svědomí se týká zdravotnických pracovníků odmítajících poskytovat radu, provádět nebo pomáhat přímo či nepřímo u vyhrazované lékařské péče.

Podle vysvětlujícího memoranda zamítnutého návrhu [5], by v situacích, kdy poskytovatel zdravotní péče není schopen garantovat, že vyhrazovanou péči žena přijme v dostatečné kvalitě jinde, měl by provést úkon sám bez ohledu na konflikt ve svědomí. ECLJ memorandum [6] v tomto případě argumentuje, že tato povinnost se týká medicínských léčebných úkonů a v případě naléhavosti. Potrat, euthanazie nebo jiné úkony, které vedou k ukončení lidského života podle ECLJ memoranda nejsou léčebné úkony a nejsou ani právem podle Evropské úmluvy o ochraně lidských práv.

Pro katolického křesťana je důležité, že o právu na výhradu svědomí se mluví také v Kompendiu sociální nauky církve v čl. 399 [7]: „Občan není ve svědomí vázán poslouchat předpisy veřejné autority, které jsou v rozporu s požadavky mravního řádu, se základními lidskými právy nebo s učením evangelia. Nespravedlivé zákony uvádějí morálně poctivé lidi do dramatických problémů v oblasti svědomí. Když jsou vybízeni, aby se podíleli na mravně zlých činech, mají povinnost odmítnout. Kromě toho, že jde o mravní povinnost, je to také základní lidské právo, které právě proto musí občanský zákon sám uznávat a ochraňovat: „Kdo se takto chová proto, že mu v tom brání vlastní svědomí, má být chráněn nejenom před tresty, které by mu za to mohly být uloženy, ale také před jakoukoliv újmou, která by ho postihovala v oblasti zákona, disciplíny, materiálního zabezpečení či zaměstnání.“ Je závažnou povinností svědomí, aby člověk nespolupracoval ani formálně na takových praktikách, které jsou sice povoleny občanským zákonem, ale příčí se zákonu Božímu. Taková spolupráce totiž nemůže být nikdy ospravedlněna, a to ani tím, že by se člověk odvolával na ohledy vůči svobodě někoho jiného, ani tím, že občanský zákon takové počínání předvídá a požaduje. Nikdo se nemůže vyhnout odpovědnosti za své skutky a na základě této odpovědnosti bude také každého soudit sám Bůh (srov. Řím 2,6 a 14,12)„.

Zpracoval Mgr. Jaroslav Duda 6.5.2015

1   Výhrada svědomí, Wikipedie [online] (cit. 6.5.2015).  Dostupné na:http://cs.wikipedia.org/wiki/V%C3%BDhrada_sv%C4%9Bdom%C3%AD

2  Dostupné např. na Portálu veřejné správy [online] (cit. 6.5.2015) : https://portal.gov.cz/app/zakony/zakon.jsp?page=0&nr=372~2F2011&rpp=15#seznam

3  Council of Europe, Resolution 1763[online] 7.10.2010  (cit. 6.5.2015). Dostupné na:http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=17909&lang=en

4  Seminář k výhradě svědomí. Státní akta. Poslanecká sněmovna PČR 14.4.2011

5  Council of Europe, Document 12347 [online] 20.7.2010 (cit. 6.5.2015). Dostupné na: http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=12506&lang=en

6  European Centre for Law and Justice. Memorandum on the PACE Report (Doc.12347,20.7.2010) on „Womenś access to lawful medical care: the problem of unregulated use of conscientious objection“(17.9.2010), s. 12-14. Dostupné na: http://www.eclj.org/pdf/ECLJ_MEMO_COUNCIL_OF_EUROPE_CONSCIENTIOUS_OBJECTION_McCafferty_EN_Puppinck.pdf , (cit. 6.5.2015).

7  Papežská rada pro spravedlnost a mír. Kompendium sociální nauky církve. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2008, s. 254-255.

8  Srov. Lojková, J. Výhrada svědomí zdravotnických pracovníků v případě provádění interupcí. Actual Gyn.2011,3:s. 15. Dostupné na: http://www.actualgyn.com/pdf/en_2011_36.pdf  (cit. 6.5.2015).

 

 

VÝHRADA SVĚDOMÍ V PROFESI FARMACEUTA

Autoři: Macešková Božena, Hobzová Michaela

Autoři – působiště: Ústav aplikované farmacie FaF, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno

Článek: Čes. slov. Farm., 2014; 63, 174-177

Kategorie: Původní práce

  Článek můžeme uveřejnit na našich internetových stránkách díky svolení autorů a redakce časopisu České a slovenská farmacie !  

Úvod

Bioetika je odvětví aplikované etiky, jehož snahou je zkoumat či vymezovat principy lidského chování souvisejícího zejména s otázkami medicíny a nakládání s (lidským) životem (potrat, eutanazie, klonování apod.). Zahrnuje širší oblast problémů než starší disciplína lékařská etika, která se zaměřuje hlavně na vztahy mezi lékařem a pacientem. Je pro ni charakteristická interdisciplinarita, protože se pohybuje mezi filozofií a etikou, medicínou, psychologií, právem či ekologií. Rozumí se jí zkoumání etických problémů jak v praktickém výkonu lékařské praxe, tak ve výzkumu, a to především v těch oborech, které výkon lékařské praxe podmiňují (biologie, biofyzika, chemie, farmacie)¹⁾. V současné době se většina autorit shoduje v definici, že okamžikem vzniku lidské osobnosti je vznik zygoty, kdy se genetická informace stává kompletní. Zygota je první buňka žijícího organismu. Je to celek, který nemůže být redukován na dva subsystémy, vajíčko a spermii. Navíc je to nový a autonomní systém, v němž jsou již základní informace vepsány, a tak je určen jeho vývoj, zrání a podoba. Početí představuje kvalitativní skok, stěžejní ontologickou událost, každá další změna je jen kvantitativní. Jestliže lidské embryo je osobou, je také mravním a právním subjektem a intervence směřující k manipulaci s živým embryem je ospravedlněná jen tehdy, jestliže se jedná o intervenci směřující k prospěchu tohoto života²⁾. Z právního hlediska je plod hodnotou, které právní řád přiznává určitou ochranu. Oproti tomu v Listině základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku České republiky, v hlavě druhé, v článku 6 je definováno, že každý má právo na život a že lidský život je hoden ochrany již před narozením²⁾. Zajímavým dokumentem je Deklarace práv nenarozeného dítěte ^{2, 3)}, která však není součástí českých zákonů. Antikoncepční přípravky jsou přípravky určené k zabránění těhotenství. Perorální formy hormonální antikoncepce (HA) jsou nejčastěji indikovány jako dlouhodobá (kontinuální) ochrana a jsou vydávány v lékárnách na základě lékařského předpisu. Od roku 2011 jsou k dispozici v České republice formou výdeje bez lékařského předpisu s omezením i přípravky postkoitální (záchranné, nouzové) antikoncepce určené pro zamezení nechtěného těhotenství po nechráněném pohlavním styku. Jako mechanismus účinku obou výše uvedených kategorií těchto přípravků je uváděn (mimo jiné) tzv. postfertilizační efekt, který znamená zásah do průběhu vývoje embrya v jeho nejranějším stadiu – před tím, než je těhotenství klinicky rozpoznatelné, tedy před dokončením implantace (zahnízdění) embrya⁴⁾. Jak ukazují analýzy příbalových letáků hormonálních antikoncepčních preparátů na českém trhu⁵⁾ a též učebnice gynekologie⁶⁾, v současné době již nenajdeme přípravek bez potenciálně postfertilizačního účinku. Někteří lékaři jsou toho názoru, že postfertilizační účinek hormonální antikoncepce není nutné zahrnovat do oblasti informovaného souhlasu, ovšem pro některé pacientky může být tato informace přesto důležitá, protože je pro ně nepřijatelná skutečnost, že by mohlo dojít ke smrti embrya. Existuje silný potenciál pro negativní psychologický dopad pro ženy, které věří, že lidský život začíná oplodněním, které nebyly poučeny o mechanismu účinku antikoncepčních přípravků a které se později dovídají o možnosti postfertilizačního efektu hormonální antikoncepce⁷⁾. Z výzkumu⁸⁾ provedeného v USA vyplývá, že ženy, které považují za začátek života okamžik početí (v USA dle ankety 48 % dotázaných žen), by nepoužívaly metody antikoncepce s potenciálně postfertilizačním účinkem, a pokud se o něm dovídají dodatečně, přejí si v používání těchto metod nepokračovat. To platí i pro emergentní (postkoitální) antikoncepční přípravky. Podobně výzkum uskutečněný ve Španělsku ukazuje, že 43 % dotázaných žen by nepoužívalo antikoncepční metodu s postfertilizačním efektem a 35,3 % by ji přestalo používat, kdyby se o postfertilizačním účinku dodatečně dozvěděly. Devadesát jedna procent dotázaných žen si myslí, že by lékař měl o možném postfertilizačním účinku informovat^9). Studie provedené v České republice (Čepický, Líbalová¹⁰⁾, Uzel¹¹⁾ a Keková¹²⁾) shodně ukazují, že znalosti žen o perorální hormonální antikoncepci (a patrně o antikoncepci vůbec) jsou nedostatečné. Farmaceut jako zdravotnický pracovník může být při výkonu povolání postaven před dilema, zda se podílet na aktivitách, s nimiž vnitřně nesouhlasí z důvodu svého svědomí či přesvědčení, k nimž má určité výhrady. Svědomí lze definovat jako „dynamický imperativ chování člověka opírající se o určitý normativní systém, tvořící jeho personální přesvědčení“. Anebo jako individuální schopnost uvědomit si správnost nebo nesprávnost konkrétního chování nebo postoje ve vztahu k jeho osobnímu přesvědčení o etických hodnotách a normách¹³⁾. Výhradu svědomí (VS) můžeme definovat např. jako „odmítnutí splnit povinnost, jejíž vykonání vyžadují úřední orgány nebo právní normy, s odvoláním se na požadavek svědomí, příčící se vykonání dané činnosti, přičemž toto odmítnutí chce podtrhnout nadřazenost morálního zákona nad právním“ ¹³⁾. Právo na VS pak znamená „právní možnost odmítnout tuto povinnost na základě uvedeného rozhodnutí“ ¹⁴⁾. Současně platná právní úprava popisuje práva a povinnosti zdravotnického pracovníka s ohledem na výhradu svědomí následovně: „Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání. O této skutečnosti je povinen ihned informovat poskytovatele, který zajistí pacientovi jiného zdravotnického pracovníka. Nemůže-li poskytovatel zajistit jiného zdravotnického pracovníka, zajistí pacientovi jiného poskytovatele, který mu zdravotní služby poskytne, pokud pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne. Záznam o odmítnutí zajištění jiného zdravotnického pracovníka nebo poskytovatele je součástí zdravotnické dokumentace; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. Zdravotnický pracovník nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi z důvodu uvedeného ve větě první, pokud by odmítnutím došlo k ohrožení života pacienta nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví a poskytovatel není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným zdravotnickým pracovníkem. Podle věty první až čtvrté se obdobně postupuje, odmítne-li poskytnutí zdravotních služeb poskytovatel.“ ¹⁵⁾ Cílem práce je zjistit, v jaké míře se setkávají s otázkami výhrady svědomí farmaceuti pracující v lékárnách a studenti posledního roku magisterského studia oboru farmacie.

Pokusná část

Pro sběr dat byl použit dotazník strukturovaný do dvou částí:

1. charakteristiky respondenta (5 otázek):
   • pohlaví,
   • věk,
   • student/farmaceut pracující v lékárně – počet let,
   • typ lékárny,
   • lokalita.
2. meritorní otázky (6 otázek) – dichotomické, multiple-choice, s volnou odpovědí:
   • Setkal/a jste se s tím, že by některý farmaceut uplatnil výhradu svědomí?
   • Jaký je váš názor na farmaceuta uplatňujícího výhradu svědomí (má právo – lze to tolerovat – nemá právo).
   • Máte Vy osobně výhradu k výdeji některého druhu přípravků (označte v uvedeném seznamu, příp. doplňte další položky)?
   • Znamenají níže uvedené věty, že přípravky, o nichž lze toto tvrdit, mohou způsobit smrt embrya: „…pozmění výstelku dělohy, takže je méně pravděpodobné, že přijme oplodněné vajíčko.“
   • „…dalšími mechanismy jsou… změny endometria (znesnadnění nidace).“
   • Je podle Vás embryo před nidací člověk?
   • Kdy podle Vás začíná život člověka? (početím – nidací – někdy později)

Sběr dat probíhal v roce 2012 během výuky (pro studenty) a při příležitosti konání odborných seminářů dalšího vzdělávání (pro lékárníky). K vyhodnocení dotazníků byl použit Microsoft Excel, testování hypotéz bylo provedeno za použití metody χ²-testu (Pearsonův test dobré shody).

Výsledky

Výhrada svědomí je rozšířeným jevem v souvislosti s výkonem lékárníkovy profese a setkávají se s ní farmaceuti nejen jako s osobním postojem, ale i s ve smyslu postoje svých kolegů- spolupracovníků (tab. 1). Vnímání výhrady svědomí a práva na výhradu svědomí se liší u budoucích farmaceutů a farmaceutů již pracujících v lékárnách (graf 1). Tab. 1. Zkušenosti respondentů s výhradou svědomí (VS) Graf 1. Postoj respondentů k otázce výhrady svědomí (VS) farmaceuta (%) Mezi nejčastěji uváděné položky lékárenského sortimentu, k nimž mají respondenti výhradu svědomí, v obou skupinách patřily:

• přípravky s obsahem pseudoefedrinu,
• vakcíny vyrobené z buněk potracených embryí,
• přípravky postkoitální antikoncepce (graf 2).

Graf 2. Výhrada svědomí k výdeji vybraných položek lékárenského sortimentu ATK – antikoncepce, PSE – pseudoefedrin Stanoveno a testováno bylo celkem 22 hypotéz – vztahy mezi charakteristikami respondentů a jejich odpověďmi a vztahy mezi odpověďmi na jednotlivé otázky. Tabulka 2 uvádí pouze hypotézy, které byly testováním zamítnuty na hladině významnosti 0,05. Respondenti, kteří uvádějí výhradu svědomí k výdeji hormonální antikoncepce, se významně více přiklánějí k názoru, že:

• hormonální antikoncepce může způsobit smrt embrya,
• lidský život začíná početím,
• embryo před nidací je člověkem (tab. 2).

Tab. 2. Výhrada svědomí k výdeji hormonálních antikoncepčních přípravků (HA) jako faktor determinující názory farmaceuta Pozn.: Tabulková hodnota χ² pro 1 stupeň volnosti je rovna 3,841.

Závěr

Výhrada svědomí farmaceuta zahrnuje poměrně rozsáhlé spektrum přípravků a situací. Dotýká se oblastí bioetiky, lékařské etiky, genového inženýrství či látek zasahujících do reprodukčních procesů lidského organismu. Generace farmaceutů se při výkonu profese v průběhu let setkávaly a setkávají se situacemi, které vyžadují vedle odborných znalostí i jistou dávku osobního přístupu, v němž se promítají etické zásady a názory, z nichž některé jsou předmětem zkoumání. Vzhledem k zákonům a jejich interpretaci v provozu lékáren v České republice je VS farmaceuta záležitostí poměrně komplikovanou, tudíž prosazovanou velmi opatrně. Na druhou stranu ale jde, jak vyplývá z dotazníkového šetření, o otázku velmi aktuální, o které se dá předpokládat, že jí bude nadále věnována pozornost.

Literatura

1. Haškovcová H. Lékařská etika. 3. vyd. Praha: Galén 2002.

2. Kořenek J. Lékařská etika. 1. vyd. Praha: Triton 2000.

3. Deklarace prav počatého dítěte. http://euportal.parlamentnilisty.cz.

4. Skočovský K. Akceptabilita metod přirozené kontroly početí: dimenze a determinanty. Brno 2007. Dizertační práce. Masarykova univerzita v Brně. Filozofická fakulta.

5. Databáze léků – doprovodné texty. http://www.sukl.cz.

6. Rob L., Martan A., Citterbalt K. Gynekologie. 1. vyd. Praha: Galén 2008.

7. Larimore W. L., Stanford J. B. Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent. Archives of Family Medicine 2000; 9, 126–133.

8. Dye H. M., Stanford J. B., Alder S.C., Kim S. H., Murény P. A. Women and postfertilization effects of birth control: consistency of beliefs, intentions and reported use. BMC Women’s Health 2005; 5, 11.

9. de Irala J., Lopez del Burgo C., Lopez de Fez C. M., Arredondo J., Mikolajczyk R. T., Stanford J. B. Women’s attitudes towards mechanisms of action of family planning methods: survey in primary health centres in Pamplona, Spain BMC Women’s Health 2007; 7, 10.

10. Čepický P., Líbalová Z. Postoje žen ke kombinované orální kontracepci. Moderní gynekologie a porodnictví 2003; 12(1, Suppl. B), 191–208.

11. Uzel R. Antikoncepční kuchařka: aneb cesty k sexuálnímu zdraví. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 1999.

12. Keková T. Informovanost žen o rizicích v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce. Olomouc 2014. Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci. Pedagogická fakulta.

13. Šmíd M. K podstate a zmyslu slobody svedomia a slobody náboženstva: In: Moravčíková M. Výhrada vo svedomí – Conscientious Objection. Bratislava: Ústav pre vzťahy štátu a církví 2007.

14. Madleňáková L. Výhrada svědomí jako součást svobody myšlení, svědomí a náboženského vyznání. 1. vyd. Praha: Linde 2010. 15. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v platném znění.